Primele ședințe din cabinetul de psihologie sunt presărate adesea cu întrebări și remarci precum: „dacă vin la psihoterapeut, de ce mai am nevoie și de psihiatru?”, „am venit la psihoterapeut pentru că nu vreau să ajung la psihiatrie”, „ce să-mi facă mie psihologul, eu sunt bolnav, am nevoie de medicamente”, „am fost la psihiatru, mi-a dat niște pastile dar nu le mai iau”. Deși există o preocupare tot mai evidentă cu privire la nevoia de prezervare și ameliorare a sănătății psihice, și un interes din ce în ce mai bine conturat pentru serviciile din domeniul sănătății mintale, continuă să se manifeste și multe prejudecăți, temeri și rețineri cu privire la accesarea unor astfel de servicii. Oamenii încă mai întâmpină dificultăți atunci când trebuie să selecteze și să acceseze serviciile potrivite nevoilor lor.
Care este diferența între psihologul clinician, psihoterapeut și psihiatru?
Mi-am propus să descriu aici legăturile, așa cum le văd eu, între aceste trei discipline îngemănate și distincte în același timp. Ce le apropie și ce le diferențiază? Cum poate ști o persoană care dintre aceste trei discipline este serviciul cel mai potrivit pentru a-și depăși dificultățile personale, de care dintre acestea trei are nevoie? Sunt multe de spus pentru a descrie și delimita pe deplin aceste trei discipline, dar scopul meu aici este doar de a prezenta unele elemente care să-i ajute pe cei interesați să distingă și să acceseze aceste servicii în funcție de nevoile lor, să-și formuleze cât mai clar și funcțional asteptările cu privire la rezultatele intervenției, în funcție de posibilitățile și limitele fiecărei specializări în parte.
Această temă mi-a stârnit interesul în mod deosebit în perioada de formare ca psihoterapeut și psiholog clinician, cu atât mai mult cu cât eram, în același timp, angajată ca psiholog într-o instituție de stat pentru a oferi asistență psihologică victimelor violenței în familie. În timpul supervizării profesionale pe specializările psihologie clinică și psihoterapie, mi-am focalizat atenția atât pe modul în care contribuie fiecare dintre aceste două specializări la sănătatea/vindecarea psihică a pacientului, cât și pe diferențierea dintre aceste două discipline, pentru a-mi contura cât mai clar ariile de competență și pentru a veni cât mai adecvat în sprijinul persoanelor care pășeau pragul cabinetului meu.
Ce văd comun la aceste trei specializări este, în primul rând, interesul pentru sănătatea psihică/psihologică a persoanei, precum și căutarea modalităților eficiente de a sprijini vindecarea/sanogeneza psihismului uman. Toate pornesc la drum cu încercarea de a descrie cât mai acurat psihicul sănătos și modul său de funcționare, în balanță cu funcționalitatea patologică, disfuncțională. Descrierea psihicului sănătos servește astfel, atât la identificarea disfuncționalității psihice, cât și la selectarea strategiilor și tehnicilor terapeutice potrivite pentru creștere și/sau vindecare, această descriere ne spune unde suntem și unde vrem să ajungem prin tratament. Toate cele trei discipline privesc funcționarea psihică a pacientului în contextul funcționării întregului organism. Ceea ce diferențiază, în principal, cele trei discipline, este modalitatea de conceptualizare și focalizare pe simptomatologia prezentată de pacient, dar și modalitățile de intervenție pentru susținerea proceselor de ameliorare/remitere a simptomelor și, eventual, vindecare.
Psihiatria abordează simptomele psihice ale persoanei din perspectiva teoriei medicale, focalizându-se pe încadrările nosologice ale simptomatologiei, care ghidează demersul clinic și terapeutic al specialistului, în speță, medicul psihiatru. Accentul cade pe diagnosticarea cât mai acurată, corectă a suferinței pacientului, pornind de la cunoștințele privind funcționarea organismului uman, ca bază pentru selectarea schemei terapeutice ulterioare, de obicei, medicamentoase, în acord cu diagnosticul și caracteristicile individuale ale pacientului. Tratamentul medicamentos presupune intervenția la nivel chimic asupra organismului pacientului cu scopul de controla, modifica, suplini, remite (etc.) schimburile chimice din organism responsabile de manifestările psihopatologice ale pacientului. În România, după opinia mea, psihiatria se ocupă mai puțin cu psihoeducația pacientului și oferirea suportului psihologic sistematic, aceste sarcini revenind, de obicei, psihologului clinician și psihoterapeutului.
Psihologia clinică contribuie la finețea și acuratețea diagnosticului medical, bazându-se pe o observație clinică fină și complexă a pacientului și a manifestărilor sale (funcționale/disfuncționale), raportându-le la contextul de viață al acestuia, accentuând elementele specifice individualității pacientului. Aici, accentul cade atât pe identificarea vulnerabilităților persoanei și a dificultăților acesteia în contextul ei de viață, cât și pe resursele sale (psihologice, sociale, economice etc.), cu scopul adaptării și individualizării intervenției și maximizării complianței la tratamentul psihiatric și/sau psihoterapeutic. Pentru asta, psihologul clinician are nevoie să cunoască elementele de sanogeneză și patogeneză, să identifice cu acurațeze și să discrimineze între sănătate și patologie (care este punctul cutt-of ce delimitează sănătatea de patologie, de unde dificultatea persoanei devine problemă).
Când vorbim de psihoterapie, scopul nu este atât descrierea cu mare acuratețe a psihopatologiei pacientului din perspectiva teoriei medicale și a încadrării nosologice, nici compararea simptomelor persoanei cu media populației (deși aceste informații sunt valoroase și utilizate frecvent pentru elaborarea planului psihoterapeutic!), cât mai degrabă pe înlăturarea disfuncției și rezolvarea problemelor date de și/sau asociate acesteia prin intermediul relației, metodelor și tehnicilor psihoterapeutice. Scopurile pe care le urmăresc în intervențiile psihoterapeutice sunt facilitarea schimbării personale și adaptării, stimularea creșterii și dezvoltării psihologice a persoanei, înlăturarea/modificarea elementelor care susțin disfuncționalitatea, introducerea unor elemente care să susțină vindecarea/sanogeza ș.a..
Focalizarea pe disfuncționalitate nu aduce, în sine, alternativa unei funcționări sanogene, însă este cu siguranță punctul de plecare al intervenției psihoterapeutice, iar teoriile psihoterapeutice încearcă să explice și să schimbe modul în care comportamentul/răspunsul unei persoane ajunge să fie problematic, disfuncțional, patologic. După studiul principalelor teorii psihologice validate științific, am ajuns la convingerea că mai toate tulburările psihice ce nu sunt susținute de un corelat fiziologic (cum sunt leziunile neuronale din demențe, de exemplu) sunt, de fapt, manifestări (mecanisme defensive) ale unor răni psihologice actuale și/sau vechi, conștientizate sau negate, dar cu siguranță trăite într-o intensitate severă și/sau cronică.
În general, organismul uman este dotat cu mecanisme pentru a face față pericolului sau durerii de intensitate severă (ex. avem reacțiile de tipul fugă/ luptă/îngheț) și cu energia necesară pentru a susține aceste mecanisme o anumită perioadă de timp. De altfel, durerea este o formă a organismului de a ne semnala când și unde sunt problemele ce trebuie remediate pentru a ne asigura supraviețuirea, iar durerea psihologică nu face excepție. În cartea sa „Minți împrăștiate”, Gabor Maté vede în reacția de disociere o tehnică de supraviețuire, numind-o „anestezie psihologică”, care apare atunci „când a simți durerea amenință supraviețuirea mai mult decât a nu o simți”. Folosită în situații limită, disocierea are un rol funcțional, de supraviețuire, însă doar în aceste condiții extreme: 1. suferința este severă și 2. lipsa ajutorului. „Dacă ajutorul este disponibil, e mai sigur să simți durerea decât să nu o simți”- spune Gabor Maté. Ce se întâmplă când, deși ajutorul există, el nu este totuși perceput? Deconectarea poate să rămână strategia de supraviețuire pentru persoana în suferință – strategie care, însă, va deveni disfuncțională, poate chiar periculoasă. Acesta mi se pare un foarte bun exemplu de proces psihic prin care un dat firesc, o caracteristică sănătoasă în esența ei, ajunge să devină disfuncțională pentru o persoană. Un alt astfel de exemplu este uitarea firească față de amnezie, sau comportamentul agresiv în situații izolate de atac, față de dezvoltarea unei atitudini ostile. De aceea, cred că punctul de plecare în psihoterapie este tocmai această analiză: a modului în care comportamentul ca dat firesc, natural al unei persoane ajunge să fie problematic, disfuncțional, patologic, nu doar pentru a-l descrie cât mai acurat, ci pentru a ajunge la identificarea nevoii din spatele comportamentului problematic, găsirea alternativelor funcționale de satisfacere a acelei/acelor nevoi și, apoi, exersarea acelor alternative funcționale până la formarea de noi deprinderi (de aceea, procesul psihoterapeutic are nevoie de timp, iar rezultatele psihoterapiei nu sunt întotdeauna imediat observabile).
Cu mulți ani în urmă, am găsit în Tratatul de Psihotraumatologie a lui Peter Riedesser și Gottfried Fischer primele explicații despre traumatizarea psihică și legăturile posibile cu simptomele psihopatologice pe care le poate prezenta/manifesta o persoană. Aceștia vorbesc despre 4 poli declanșatori ai psihopatologiei: subsocializarea (disocial), suprasocializarea (nevrotic), psihobiologic (dobândit genetic) și psihotraumatic. Tind să cred, în acord cu teoriile actuale care abordează trauma, că polul psihotraumatic are o pondere semnificativă în patologie față de ceilalți trei poli.
Psihotraumatologia pornește tot de la descrierea elementelor specifice unui psihic sănătos, și anume: energie în mișcare (vitalitate), stabilitate, coerență, contact cu realitatea și procesarea realității (prin funcțiile executive), flexibilitate, expresivitate. Cu alte cuvinte, persoana sănătoasă este capabilă de deschidere, este curioasă, este capabilă să proceseze informația, are claritate -reușește să distingă între lumea internă și cea externă, între realitatea obiectivă (ce a trăit, experimentat) și cea subiectivă (cum a trăit, simțit, experimentat), are relații bune cu sine și cu ceilalți, are capacitate de autoreglare (funcții, emoții, stres, dezvoltare). Astfel că, în procesul psihoterapeutic, fără a fi preocupată de diagnosticul psihiatric al pacientului mai mult decât pentru culegerea datelor despre funcționarea sa (neuro-, somato-) psihică, îmi orientez atenția atât în partea de evaluare, cât și de intervenție -în sensul stimulării lor, către elemente precum:
– deschiderea la nou, la insight și la experimentare (deschidere spre propriile simțuri, o arie largă de interese intelectuale, artistice etc.);
– un bun control al impulsului și comportamente direcționate de scop;
– stabilitatea emoțională și reglarea stresului;
– extraversiune (excitabilitate, responsivitate, sociabilitate, dispoziție către interacțiune socială, asertivitate, expresivitate emoțională);
– agreabilitate (încredere, bunătate, afecțiune, comportamente prosociale).
Lipsa acestor elemente sau disfuncția lor, îmi indică tipul de suferință psihică ce necesită intervenție psihoterapeutică, „funcția” disfuncției în contextul în care se manifestă (iar teoriile sistemice sunt pline de resurse atât la nivel de explicații, cât și de soluții!), direcția intervenției psihoterapeutice (în sensul modificării, stimulării, creșterii/dezvoltării, supresiei, compensării, antrenării, diminuării/remiterii unor comportamente, atitudini etc.), precum și formularea unor așteptări terapeutice realiste, în acord cu potențialul și resursele persoanei.
În concluzie, aș spune că psihoterapia, psihologia clinică și psihiatria sunt, mai degrabă, metode complementare de intervenție pentru ameliorarea, remiterea, vindecarea și susținerea sănătății psihicului uman, iar specialiștii din aceste trei domenii lucrează cel mai eficient în echipă. Mai ales în cazul patologiilor severe, diagnosticul clar și precis este prima parte a intervenției terapeutice, a doua este tratamentul medicamentos adecvat iar acestea două susțin intervenția psihoterapeutică, care poate fi de mai scurtă sau mai lungă durată, în funcție de obiectivul vizat (prezervare, ameliorare, vindecare, dezvoltare). Și dacă tratamentul medicamentos susține chimic diminuarea suferinței prin satisfacerea unor nevoi de bază pentru supraviețuire (cum ar fi nevoia de somn și relaxare neuromusculară, controlul emoțiilor intense și al impulsurilor cu risc precum raptusul suicidar etc.), prin psihoterapie, omul (re)învață strategii și tehnici sanogene prin care să-și satisfacă în mod autonom aceste nevoi, să dobândească un nivel mai ridicat de autocontrol, putere, stimă de sine, încredere în forțele proprii și autodeterminare.
Dacă m-ar întreba cineva cui dintre acești trei specialiști ar trebui să se adreseze mai întâi, l-aș întreba care îi este primul obiectiv. Dacă dorește să țină în frâu suferința (cum se întâmplă în cazul unei insomnii cronice severe, a unei ideații cu risc de suicid, a unor adicții scăpate de sub control sau al altor comportamente care pun în pericol iminent viața proprie și/sau a celorlalți) i-aș recomanda, într-o primă etapă, psihiatrul. Dacă își pune întrebări cu privire la starea sa de sănătate psihică, gradul de sanogeneză/patogeneză al funcționării sale și are nevoie de un astfel de răspuns detaliat, i-aș sugera serviciile psihologului clinician. Și, dacă dorește să facă schimbări la nivel individual, familial, relațional etc., prin care să (re)dobândească strategii proprii de (auto)control, (auto)reglare și auto/re/educare, peste nivelul său actual -indiferent care ar fi acesta, i-aș recomanda psihoterapia.